049-266-6487
ふじみ野市清見1-5-4
医療法人社団 真幸会 スマイル歯科

来院前にご利用ください

当院ではご来院時に予診表をご記入いただいております。
また矯正歯科(相談時)には、矯正歯科診療カルテも合わせて記入いただいております。

ご来院前に落ち着いてご記入いただくために。
こちらのページでは、事前に予診表および矯正カルテをダウンロードし印刷できます。ご来院の際には、ご記入いただいたものを、受付にお渡しください。
下記の各ペーパー画像下のボタンをクリックすると、別窓で問診表が開きますので、印刷またはPCに保存してお使い下さい。

予診表

予診表
【予診表】(709KB)

予診表ダウンロードボタン
診表をダウンロードする(PDFファイル)

矯正歯科カルテ

矯正歯科診療カルテ
【矯正歯科診療カルテ】(445KB)
矯正歯科診療カルテダウンロードボタン
矯正歯科診療カルテをダウンロードする(PDFファイル)


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